La tutela della salute

- lundici -
Quando decisi di iscrivermi all’università, nel lontano…va beh, basti sapere che si trattava del secolo scorso, ero alla ricerca di un qualcosa che coniugasse passione per la scienza e impegno nel sociale. In pieno periodo idealista tardo-adolescenziale, mi sembrò quindi naturale scegliere la facoltà di Medicina.

Allora non immaginavo che avrei potuto lavorare un un’azienda molto più attenta a tutelare la forma (leggasi servizio stampa e marketing) che la sostanza (leggasi personale sanitario).

“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.” Questo recita la prima parte dell’Articolo 32 della Costituzione della Repubblica Italiana.

In che modo lo Stato italiano tutela la salute dei propri cittadini?

Facciamo un po’ di storia, partendo dall’età pre-repubblicana. Dopo l’unificazione nazionale (1861) l’organizzazione dell’assistenza sanitaria spettò al Ministero dell’Interno, che istituì la Direzione generale della sanità (1888). In ambito legislativo, particolarmente rilevanti in quel periodo furono la legge n. 5849/1888 (che imponeva una prima organizzazione nei servizi sanitari, nell’esercizio delle professioni ad essi attinenti, nei servizi di profilassi e d’igiene di abitati e generi alimentari) e la legge n. 6972/1890 (cosiddetta legge Crispi), che trasformò ospedali, case di riposo e opere pie, da enti privati a Istituti Pubblici di Assistenza e Beneficenza (IPAB).

Negli anni successivi e fino al 1946, furono istituiti diversi enti mutualistici, che avevano compiti previdenziali e sanitari (ad esempio l’INAIL, Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro, l’INPS, Istituto Nazionale della Previdenza Sociale, l’ENPAS, Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza per i dipendenti Statali, e altre). Nel 1945 la Direzione generale della sanità fu sostituita dall’Alto commissariato per l’Igiene e la Sanità (ACIS).

Cosa avvenne subito dopo l’entrata in vigore della Costituzione? I cambiamenti furono lenti e di efficienza discutibile: in realtà si proseguiva la politica di sviluppo della protezione assicurativo-previdenziale contro le malattie e gli infortuni.

Con la legge n. 296/1958 fu istituito il Ministero della Sanità, affiancato, nelle sue funzioni, a livello centrale dal Consiglio Superiore di Sanità, con ruolo consultivo, e dall’Istituto Superiore di Sanità, a carattere tecnico-scientifico, mentre a livello periferico operavano gli uffici dei medici provinciali e gli ufficiali sanitari dei Comuni.

Nel 1968, anno della riforma ospedaliera, furono promulgate leggi molto importanti, tra cui la n. 108, concernente le norme per l’elezione dei Consigli regionali delle regioni a statuto normale, tuttora vigente. Con la riforma ospedaliera, i nosocomi furono trasformati in enti autonomi, tutti con la medesima organizzazione e indirizzati allo svolgimento di attività di ricovero e cura. La legge n. 386/1974 rese l’assistenza sanitaria gratuita per coloro che si fossero iscritti ad una mutua.

Ammalarsi sta diventando un lusso?

Ora veniamo al momento topico: l’istituzione del Servizio (nota bene: servizio!) Sanitario Nazionale (SSN), con la legge n. 833 del 23 dicembre 1978 (regalone natalizio!). I principi su cui si basa ancora oggi, ispirati all’articolo 32 della Costituzione, sono: l’universalità, secondo la quale sono garantite prestazioni sanitarie a tutti, senza distinzioni di condizioni individuali, sociali e di reddito; l’uguaglianza, in virtù del quale tutti, a parità di bisogno, hanno diritto alle medesime prestazioni (e qui si potrebbe aprire un’ampia parentesi, che per ora vi risparmio); la globalità, secondo la quale non si considera la malattia, ma la persona in generale.

Se vi interessano gli obiettivi del SSN, qui potete trovarli. Contemporaneamente all’istituzione del SSN, furono create le Unità sanitarie locali (USL), cui venne concretamente affidata, sul territorio, la gestione dell’assistenza sanitaria.

Nel decennio successivo emersero tuttavia i grossi limiti di tale riforma: spese incontrollabili dovute alla separazione tra chi effettuava la spesa e chi la finanziava (rispettivamente Regioni e Stato), incremento della domanda con difficoltà ad assecondare le esigenze dei cittadini e conseguente diffusa insoddisfazione. All’inizio degli anni novanta si rese perciò necessario ricorrere ad una seconda riforma sanitaria: con il Decreto Legislativo n. 502/1992 e la sua modifica, il D. lgs. n. 517/1993, furono rafforzati i poteri delle Regioni e l’autonomia delle USL. Si innescò un processo di aziendalizzazione del sistema sanitario, con acquisizione di modelli di gestione tipici delle aziende private, inserimento di fattori di mercato nel rapporto domanda/offerta ed attribuzione alle aziende sanitarie di autonomia organizzativa, amministrativa e patrimoniale.

Con il D. lgs. n. 229/1999 (il decreto Bindi) si rafforzò la natura aziendale delle aziende sanitarie: le USL cambiarono perciò nome, distinte in Aziende Sanitarie Locali (ASL) e Aziende Sanitarie Ospedaliere (ASO): strutture pubbliche ma organizzate secondo un modello aziendale. Le ASL devono assicurare i livelli essenziali di assistenza specialistica (anche riabilitativi), di diagnostica strumentale e di laboratorio, programmare le proprie attività in relazione ai bisogni sanitari della zona e verificare e promuovere la qualità dei servizi erogati. Compiti delle Regioni sono le attività legislativa e amministrativa di tipo programmatorio, organizzativo, di vigilanza e di finanziamento (tramite la spartizione del Fondo sanitario regionale) delle ASL. Il Piano Sanitario Regionale (PSR) deve ragionevolmente tener conto degli obiettivi del Piano Sanitario Nazionale.

Le conseguenze dei continui tagli ai rimborsi sanitari da parte di Stato e Regioni, a cui stiamo assistendo negli ultimi anni, coinvolgono sia il cittadino, costretto a pagare tickets sempre più onerosi, che le aziende ospedaliere, sia pubbliche che private, costrette a “tirare la cinghia” risparmiando su materiali (?) e personale (!). Negli istituti privati convenzionati con il SSN, come quello in cui mi ritrovo quotidianamente a fare la pedina, per aumentare gli introiti ci si vede costretti a favorire l’attività privata rispetto a quella convenzionata SSN: è fin troppo prevedibile un prossimo futuro caratterizzato da aumento delle liste d’attesa, che costringeranno chi se lo può permettere o chi ha la fortuna di avere un’assicurazione sanitaria a saltarle, ovviamente pagando. E con queste premesse i principi di universalità e uguaglianza se ne vanno a ramengo…
Ci stanno forse avviando verso una sanità fondata sulle assicurazioni private?
Purtroppo ignoro le strategie adottate dalle aziende ospedaliere pubbliche, a parte il blocco delle assunzioni. E confesso che mi interesserebbe molto venirne a conoscenza: saranno mica le stesse?

Ma torniamo alla nostra rassicurante Costituzione: la seconda parte dell’Articolo 32 recita “Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.”

Anche se non correte il rischio che vi vendano un’enciclopedia a vostra insaputa, leggete attentamente il Consenso informato!

Nella pratica quotidiana, il rispetto della volontà del paziente ad acconsentire ad un dato trattamento sanitario si traduce nella richiesta del Consenso Informato (CI).

Perché il consenso sia valido deve essere libero (senza condizionamenti esterni) e consapevole (la consapevolezza presuppone la conoscenza del proprio stato di salute, della terapia proposta e delle eventuali alternative terapeutiche). Il medico ha il dovere di dotare ciascun paziente delle informazioni e del supporto psicologico necessari in relazione alla singola situazione soggettiva (applicando il principio di globalità).
Le procedure che necessitano della raccolta di CI possono essere, ad esempio, l’intervento chirurgico, il procedimento anestesiologico, le terapie mediche complesse (come i trattamenti chemioterapici), le procedure invasive (per intenderci, quelle che prevedono l’introduzione di corpi estranei nell’organismo), gli esami diagnostici con utilizzo di mezzo di contrasto, la radioterapia, l’utilizzo di immagini e tessuti a scopo scientifico, la terapia con trasfusioni di sangue ed emoderivati, il prelievo per test HIV, il trattamento dei dati personali. E’ importante sottolineare che in qualunque momento il paziente è legittimato a revocare il proprio consenso, purché il trattamento sanitario possa essere interrotto. Il CI va richiesto a chi esercita la patria potestà in caso di soggetto minore o incapace di intendere e volere (lo stato di quest’ultimo deve essere stato dichiarato da una sentenza di interdizione o inabilitazione). Inoltre, caso eccezionale in cui si può derogare alla raccolta del CI è lo stato di necessità, cioè una situazione di emergenza/urgenza.

Quando la legge è autorizzata ad intervenire e ad imporre un trattamento sanitario ad un cittadino non consenziente?

Quando, in occasione di motivata necessità e urgenza clinica, un soggetto che soffre di una grave patologia psichiatrica o infettiva non altrimenti gestibile, rifiuta le cure: per trattamento sanitario obbligatorio (TSO) in Italia si intendono procedure sanitarie normate e con specifiche tutele di legge, che possono essere applicate a difesa della sua salute e sicurezza e/o della salute pubblica.

Il TSO, atto composito di tipo medico e giuridico, è stato istituito dalla legge n. 180/1978 (la famosa legge Basaglia) ed è attualmente regolamentato dalla legge n. 833/1978. Il concetto di TSO basato su valutazioni di gravità clinica e di urgenza – quindi inteso come una procedura esclusivamente finalizzata alla tutela della salute e della sicurezza del paziente – ha sostituito la precedente normativa riguardante il “ricovero coatto” (legge n. 36/1904), basato sul concetto di “pericolosità per sé e per gli altri e/o pubblico scandalo“, maggiormente orientato verso la difesa sociale.
Nella pratica, il TSO viene disposto dal sindaco del comune presso il quale si trova il paziente, su proposta motivata di un medico. Qualora il trattamento preveda un ricovero ospedaliero, è necessaria anche la convalida di un secondo medico, appartenente a una struttura pubblica. La procedura impone infine l’approvazione del provvedimento da parte del giudice tutelare di competenza.
Il TSO ospedaliero (nei reparti di psichiatria esistenti negli ospedali generali, i cosiddetti Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura, o SPDC) ha una durata massima di sette giorni, ma può essere eventualmente rinnovato e quindi prolungato nel caso ne permanga la necessità clinica motivata. Durante il TSO, che si svolge nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione e può essere trasformato in qualunque momento in ricovero volontario (su richiesta del paziente), viene mantenuto anche, per quanto possibile, il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura.
Ricordo che possono essere effettuati interventi di TSO, a tutela della salute pubblica e con specifiche previsioni di legge, anche in ambito infettivologico; ad esempio, nel caso di malattie infettive e contagiose per le quali esista l’obbligo di denuncia (titolo V, L. n. 1265/1934), o per quanto riguarda le vaccinazioni obbligatorie previste dalla Legge